Vul onderstaand formulier volledig in (alle velden zijn verplicht in te vullen). U wordt persoonlijk gecontacteerd ter bevestiging van uw onderhoudsbeurt en als uw wagen klaar is voor ophaling. Voor inlichtingen kunt u steeds terecht bij Wim Dominicus, via wim.dominicus@citroen-verhelst.com of telefonisch via 09 380 02 74.

Uw naam, voornaam en/of firmanaam:

Telefoonnummer:

E-mail:

Model en motorisatie  

Kilometerstand  

Nummerplaat

Gewenste dag

Gewenst uur

Uit te voeren werken