Vul onderstaand formulier volledig in (alle velden zijn verplicht in te vullen). U wordt persoonlijk gecontacteerd ter bevestiging van uw onderhoudsbeurt en als uw wagen klaar is voor ophaling. Voor inlichtingen kunt u steeds terecht bij Stéphanie Van Ryckeghem, via stephanie@citroen-verhelst.com of telefonisch via 051 400 316.

Uw naam, voornaam en/of firmanaam:

Telefoonnummer:

E-mail:

Motorisatie en model:  

Kilometerstand:

Nummerplaat:  

Gewenste dag: 

Gewenst uur:

Uit te voeren werken: